[양식] 입양신고서

[양식 제4호]

입  양  신  고  서 (        년     월     일)

※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하시되, 선택항목은     해당번호에 “○”으로 표시하여 주시기 바랍니다.

구 분

양     부

양     모

① 양 친

등록기준지

주소

세대주 및 관계

의

세대주 및 관계

의

성명

한글

본(한자)

한글

본(한자)

한자

출생연월일

한자

출생연월일

주민등록번호

-

주민등록번호

-

② 양 자

등록기준지

주 소

세대주 및 관계

의

성명

한글

본(한자)

주민등록번호

-

한자

성 별

������남 ������여

출생연월일

③양자의 친생부모

부

성명

등록기준지

주민등록번호

-

모

성명

등록기준지

주민등록번호

-

④ 기타사항

⑤ 증 인

성 명

������(서명 또는 무인)

주민등록번호

-

주 소

성 명

������(서명 또는 무인)

주민등록번호

-

주 소

⑥ 동 의 자

부

성명

������(서명 또는 무인)

모

성명

������(서명 또는 무인)

직계존속

������(서명 또는 무인)

주민등록번호

-

관계

양자의

양자의 배우자

������(서명 또는 무인)

주민등록번호

-

후견인

������(서명 또는 무인)

주민등록 번    호

-

허가 법원

허가 일자

년 월 일

⑦ 신 고 인

양부

������(서명 또는 무인

전화

이메일

양모

������(서명 또는 무인)

전화

이메일

양    자

������(서명 또는 무인)

전화

이메일

법  정 대리인

������ 부모

부

������(서명 또는 무인)

전화

이메일

모

������(서명 또는 무인)

전화

이메일

������후견인

������(서명 또는 무인)

전화

이메일

15세미만자의 입양승낙

허가법원

허가일자

년 월 일